Los planes Medicare Advantage se establecieron mediante la promulgación de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 y fueron respaldados oficialmente por el presidente Bill Clinton. En general, estos planes se denominan Parte C de Medicare. Algunos consultorios médicos también pueden referirse a ellos como planes de sustitución, como se explica más adelante. El Congreso creó este programa con la intención de proporcionar a los beneficiarios de Medicare una opción alternativa que ofreciera primas más bajas en comparación con Medigap.
Por consiguiente, estos planes constituyen una alternativa de cobertura para las personas que no se han inscrito en el periodo de inscripción abierta de Medigap y no pueden optar a él debido a su estado de salud. Los planes Medicare Advantage, también conocidos como MA, difieren de los planes Medigap en varios aspectos. En lugar de recibir prestaciones de Medicare Original, los afiliados reciben sus prestaciones de una compañía de seguros privada. Cabe señalar que estos planes a veces se denominan seguros sustitutorios de Medicare. Medicare no está especialmente a favor de este lenguaje debido a su falta de total exactitud. Cuando se inscribe en un plan de Medicare, no está sustituyendo completamente su cobertura de Medicare. Más bien, simplemente está optando por recibir sus prestaciones de una compañía privada durante el resto del año natural.
Cómo funciona Medicare Advantage
Un plan Medicare Advantage sirve como medio alternativo para recibir sus prestaciones de la Parte A y la Parte B, proporcionadas por un seguro privado de Medicare. Al inscribirse en este plan, Medicare asignará una cuota mensual al plan por administrar sus prestaciones de las Partes A y B.
Mientras esté inscrito en su plan Medicare Advantage, es fundamental que mantenga su inscripción tanto en la Parte A como en la Parte B de Medicare. Medicare compensará a la compañía del plan Advantage en su nombre para que asuma su riesgo médico, garantizando la financiación de los planes Medicare Advantage.
Durante el tratamiento, deberá presentar su tarjeta de identificación del plan Advantage. En lugar de facturar a Medicare Original, sus proveedores de asistencia sanitaria facturarán directamente al plan. Por este motivo, algunos proveedores se refieren a estos planes como planes sustitutorios de Medicare. No obstante, es importante tener en cuenta que siempre tiene la opción de volver a Medicare Original durante un futuro periodo
Cada plan Advantage ofrece un resumen completo de sus prestaciones. En este resumen se indican los copagos que tendrá que pagar por los distintos servicios sanitarios. Al igual que Medicare Original, su plan cubrirá una amplia gama de servicios, como visitas al médico, intervenciones quirúrgicas, análisis de laboratorio, etc.
Para una visita al médico de atención primaria, puede tener un copago de 10 $. Sin embargo, los copagos de los especialistas suelen ser más elevados, siendo 50 dólares una cantidad habitual. Las pruebas de diagnóstico por imagen, las estancias hospitalarias y las intervenciones quirúrgicas también pueden tener copagos más elevados.
Por lo general, puede esperar gastar varios cientos de dólares en copagos por estos servicios. Es importante tener en cuenta que los importes de los copagos pueden variar significativamente de un estado a otro, por lo que es aconsejable revisar los planes específicos de su zona.
Una gran ventaja de los planes Medicare Advantage es que algunos de ellos ofrecen prestaciones adicionales para cuidados rutinarios dentales, oftalmológicos o auditivos. Algunos planes incluso incluyen inscripciones en gimnasios. Si está buscando planes Medicare Advantage con cobertura dental y oftalmológica, nuestro equipo de expertos de Cindy’s Health Insurance Services puede ayudarle a comparar estas prestaciones adicionales que ofrecen las distintas compañías.
Redes Medicare Advantage
Para poder disfrutar de las primas más bajas que ofrecen los planes Advantage, hay ciertas normas que debe cumplir. La mayoría de los planes Medicare Advantage operan dentro de redes HMO o PPO.
En las redes de HMO de Medicare, por lo general se exige que reciba tratamiento de proveedores de la red, a menos que se trate de una situación de urgencia. Normalmente, deberá elegir un médico de atención primaria que pueda coordinar las derivaciones a especialistas en caso necesario. Algunos planes HMO ofrecen una función de punto de servicio que le permite acudir a proveedores fuera de la red en determinadas circunstancias.
Los planes HMO de Medicare son el tipo de red más común. Según un estudio realizado por Mark Farrah Associates, constituyen el 71% de todos los planes Medicare Advantage disponibles en el mercado.
Por otro lado, las redes PPO de Medicare ofrecen la flexibilidad de acudir a médicos fuera de la red. Sin embargo, los gastos de bolsillo serán más elevados.
En algunos condados existen planes privados de pago por servicio de Medicare. Estos planes pueden incluir o no la cobertura de la Parte D. La forma de acceder a la asistencia sanitaria con estos planes también es diferente. Aunque este tipo de plan solía estar muy extendido en el pasado, se ha ido eliminando gradualmente en la mayoría de las zonas. Aquí encontrará más información sobre los planes PFFS de Medicare.
Reglas de Medicare Advantage
Para poder acogerse a Medicare Advantage, es imprescindible estar inscrito tanto en la Parte A como en la Parte B de Medicare y residir dentro del área de servicio del plan. Es un error común pensar que la inscripción en Medicare Advantage permite a las personas darse de baja de la Parte B. Sin embargo, esto es incorrecto. Si decide darse de baja de la Parte B mientras está inscrito en Medicare Advantage, se le dará de baja inmediatamente de su plan Medicare Advantage.
Para asegurarse los gastos de bolsillo más bajos, es aconsejable utilizar médicos y hospitales de la red. Los planes Medicare Advantage suelen ofrecer redes HMO o PPO. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los planes HMO de Medicare no cubren ningún servicio obtenido fuera de la red, salvo en situaciones de emergencia. Por otro lado, si busca atención de un proveedor fuera de la red PPO, puede esperar gastos más elevados.
Ciertos procedimientos pueden requerir autorización previa cuando se trata de planes Medicare Advantage. Se recomienda consultar con su plan sobre cualquier procedimiento específico que pueda requerir autorización previa.
Para muchos planes HMO, puede ser necesario obtener una derivación de su médico de atención primaria antes de consultar a un especialista. Este proceso de derivación garantiza que reciba la atención adecuada dentro de la red.
Garantice la seguridad de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare guardándola en un lugar seguro. Absténgase de entregársela a ningún proveedor de asistencia sanitaria, ya que no está autorizado a facturar a Medicare. Cualquier intento de hacerlo resultará en el rechazo de esas facturas, ya que deberían haber sido enviadas a su compañía de seguros Medicare Advantage para su correcta tramitación.
Es fundamental que indique a sus proveedores de asistencia sanitaria que, en su lugar, facturen a su plan Medicare Advantage. Al inscribirse en los planes Advantage de Medicare, las personas dan su consentimiento para estar cubiertas por el plan durante todo el año natural, en sustitución del Medicare Original.
Período de inscripción abierta de Medicare Advantage
Algunas personas deciden inscribirse en planes Medicare Advantage sin investigar ni pedir consejo a un agente. Por ello, es posible que desconozcan las distintas normas asociadas a estos planes. No es raro que descubran que su médico no acepta el plan en el que están inscritos o que no cubre los medicamentos que necesitan. Esta situación suele producirse en enero, tras el Periodo de Elección Anual, cuando las personas se inscriben en un plan Medicare Advantage.
Para solucionar este problema, el Congreso estableció el periodo de inscripción abierta de Medicare Advantage, que tiene lugar del 1 de enero al 31 de marzo de cada año. Durante este periodo, las personas tienen la oportunidad de darse de baja de su actual plan Medicare Advantage y volver a Medicare Original. También pueden optar por añadir un plan independiente de medicamentos de la Parte D.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que este periodo de inscripción abierta no garantiza la posibilidad de volver a un plan Medigap anterior. A menos que sea la primera vez que la persona se inscribe en un plan Medicare Advantage, por lo general tendrá que responder a preguntas relacionadas con la salud y someterse a una evaluación médica para ser aprobado para la cobertura de Medigap de nuevo. Es crucial tener esto en cuenta antes de decidir abandonar un plan Medigap en favor de Medicare Advantage.
Otra opción disponible durante el Periodo de Inscripción Abierta de Medicare Advantage es cambiar del plan Medicare Advantage actual a otro diferente. Es importante tener en cuenta que este periodo solo puede utilizarse una vez por año natural.
La baja en un plan Advantage sólo está permitida durante determinados periodos del año, a menos que cumpla los requisitos para acogerse a un periodo de inscripción especial debido a una circunstancia específica.
Con el otoño llega el Periodo de Elección Anual, que es el momento idóneo para modificar su plan Medicare Advantage. Este periodo abarca del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, y cualquier modificación que realice en su inscripción durante este periodo entrará en vigor el 1 de enero. Si decide interrumpir su plan de medicamentos recetados Medicare Advantage (MAPD) y volver a Medicare Original, es esencial que informe a su proveedor del plan Medicare Advantage. Si no lo hace, Medicare seguirá reflejando su inscripción en el plan Advantage y no en Medicare Original.
Período de inscripción abierta de Medicare Advantage (Open Enrollment Period)
Algunas personas deciden inscribirse en planes Medicare Advantage sin investigar ni pedir consejo a un agente. Por ello, es posible que desconozcan las distintas normas asociadas a estos planes. No es raro que descubran que su médico no acepta el plan en el que están inscritos o que no cubre los medicamentos que necesitan. Esta situación suele producirse en enero, tras el Periodo de Elección Anual, cuando las personas se inscriben en un plan Medicare Advantage.
Para solucionar este problema, el Congreso estableció el periodo de inscripción abierta de Medicare Advantage, que tiene lugar del 1 de enero al 31 de marzo de cada año. Durante este periodo, las personas tienen la oportunidad de darse de baja de su actual plan Medicare Advantage y volver a Medicare Original. También pueden optar por añadir un plan independiente de medicamentos de la Parte D.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que este periodo de inscripción abierta no garantiza la posibilidad de volver a un plan Medigap anterior. A menos que sea la primera vez que la persona se inscribe en un plan Medicare Advantage, por lo general tendrá que responder a preguntas relacionadas con la salud y someterse a una evaluación médica para ser aprobado para la cobertura de Medigap de nuevo. Es crucial tener esto en cuenta antes de decidir abandonar un plan Medigap en favor de Medicare Advantage.
Otra opción disponible durante el Periodo de Inscripción Abierta de Medicare Advantage es cambiar del plan Medicare Advantage actual a otro diferente. Es importante tener en cuenta que este periodo solo puede utilizarse una vez por año natural.
Medicare vs. Medicare Advantage
La intención del Congreso al crear estos planes era ofrecerle opciones para acceder a sus prestaciones de Medicare. Algunas de las razones por las que las personas pueden elegir un plan Advantage son:
Muchos planes tienen primas mensuales bajas (aunque debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare )
Usted paga los servicios médicos a medida que los utiliza en forma de copagos y coseguros.
A diferencia de Medicare Original, los planes Medicare Advantage tienen un tope máximo de gastos de bolsillo para protegerle contra los gastos catastróficos.
La comodidad de tener las prestaciones médicas y de medicamentos de la Parte D en un solo plan. Los planes Advantage con cobertura de medicamentos se conocen como MAPD.
Algunos planes pueden incluir prestaciones como cobertura limitada de la vista. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
Recuerde que se trata de una elección personal: no existe lo correcto y lo incorrecto. Considere Medicare Original frente a Medicare Advantage basándose en su propio conocimiento de su uso médico.
Medigap vs. Medicare Advantage
Medicare Original combinado con un plan Medigap proporciona una amplia cobertura. Una ventaja clave de los planes Medigap es que usted tiene la libertad de elegir cualquier médico que acepte Medicare, sin tener que preguntar si aceptan su compañía de seguros Medigap específica. La red de proveedores es la propia Medicare, que cuenta con más de 1 millón de proveedores contratados en todo el país.
Además, algunos planes Medigap ofrecen una cobertura más completa. Mientras que Medicare cubre el 80% de los costes, su plan Medigap puede cubrir una parte o la totalidad del 20% restante, dependiendo del plan que elija. Esto reduce significativamente sus gastos de bolsillo. Por ejemplo, los beneficiarios de un Plan G de Medigap pueden evitar los copagos repetitivos en la consulta del médico que pueden encontrarse con un plan Medicare Advantage.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que los planes Medigap no incluyen la cobertura de la Parte D para medicamentos con receta. Por lo tanto, deberá contratar una póliza de la Parte D aparte. Además, los planes Medigap no ofrecen cobertura odontológica, oftalmológica ni auditiva de rutina, mientras que ciertos planes Medicare Advantage pueden ofrecer cobertura limitada en estas áreas. Factores adicionales a tener en cuenta para los planes Medicare Advantage.
1.Aceptación de proveedores: No todos los hospitales y médicos aceptan los planes Advantage. Es aconsejable consultar a su agente y verificar si sus proveedores médicos aceptan el plan que le interesa.
2.Cambios anuales: Las prestaciones del plan Advantage pueden cambiar cada año. En septiembre, recibirá un paquete de su compañía de seguros Parte C informándole de los próximos cambios. Estos cambios pueden incluir modificaciones en las prestaciones del plan, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima, los copagos y el coseguro. Es crucial que revise este paquete anual con diligencia y comunique cualquier duda a su agente.
3.Duración de la afiliación: Una vez inscrito, su participación en un plan Advantage suele durar todo el año. Sólo puede darse de baja del plan en determinados periodos del año. Por ejemplo, si en abril decide que no está satisfecho con el plan, tendrá que esperar hasta el siguiente periodo de elección anual, en octubre, para hacer cambios, a menos que pueda acogerse a un periodo de elección especial.
4.Cobertura a largo plazo: Si decide inscribirse en un plan Advantage a los 65 años, es fundamental que considere si desea esta cobertura a largo plazo. Su plazo de inscripción abierta para obtener un plan Medigap sin responder a preguntas sobre su salud finaliza 6 meses después de la fecha de entrada en vigor de la Parte B. Si tiene problemas de salud y solicita Medigap más adelante, es posible que se le exija responder a preguntas médicas. Dependiendo de su estado de salud, podrían denegarle la cobertura de Medigap en ese momento.
Tenga en cuenta estos factores antes de tomar la decisión de afiliarse a un plan:
Paga la prima de la Parte B con Medicare Advantage?
Antes de poder añadir un plan Advantage, es necesario que se inscriba en las Partes A y B de Medicare. Este requisito sigue siendo válido, aunque el plan Advantage en sí tenga una prima de $0. Cada mes, usted seguirá siendo responsable del pago de la prima de la Parte B a Medicare.
Cómo se las arreglan los planes Medicare Advantage para ofrecerse sin coste alguno?
Los planes Medicare Advantage no son gratuitos. Aunque algunos planes pueden tener una prima de $0, esto sólo implica que no tendrá que pagar por el plan en sí. Sin embargo, seguirá siendo responsable de pagar la prima de la Parte B a Medicare, así como las franquicias, los copagos y el coseguro cuando utilice sus prestaciones.
Al inscribirse en un plan Medicare Advantage, la compañía de seguros que proporciona el plan recibe una cuota mensual de Medicare por asumir todos sus riesgos médicos. Por este motivo, algunos planes pueden ofrecer una prima de $0, ya que Medicare ya les compensa en su nombre.
Qué es un MAPD?
Un plan Medicare Advantage de medicamentos recetados, también conocido como MAPD, es un plan Advantage que ofrece cobertura médica y de medicamentos recetados. En cambio, los planes Advantage que no incluyen cobertura de medicamentos se denominan MA.
Conclusiones:
Aunque tenga un plan Advantage, sigue siendo necesario que pague la prima de la Parte B de Medicare. La mayoría de los planes Advantage vienen con cobertura integrada de la Parte D. Estos planes suelen denominarse planes Medicare Advantage de Medicamentos Recetados (MAPD) y a menudo se les llama planes “todo en uno”. Los planes Advantage funcionan de manera distinta a los planes Medicare Original y Medigap. Si está pensando en contratar un plan Advantage, es fundamental que comprenda su naturaleza.
