Las siglas PPO de Medicare hacen referencia a la Organización de Proveedores Preferentes dentro del sistema de seguros de Medicare. Esto significa que la compañía de seguros ha establecido una red de proveedores de asistencia sanitaria que han acordado mutuamente tratar a los afiliados al plan a tarifas negociadas mediante contratos. Estos proveedores de la red trabajan juntos para garantizar la coordinación de sus necesidades sanitarias.
Una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare es una opción de plan Medicare Advantage que ofrece una alternativa privada a Medicare Original. Al utilizar proveedores de la red, normalmente puede beneficiarse de copagos más bajos. A diferencia de otros planes, no está obligado a elegir un médico de atención primaria ni a obtener derivaciones para consultar a especialistas. Es importante consultar el Resumen de prestaciones del plan para conocer las normas específicas y los detalles de la cobertura antes de inscribirse.
Las prestaciones A y B debe proporcionárselas un plan PPO Medicare Advantage. Este plan está obligado a tener un tope de gastos de su bolsillo, que sirve de protección contra gastos médicos excesivos en un año con gastos superiores a lo normal.
Para el año 2024, el límite máximo de desembolso que puede establecer cualquier plan Medicare Advantage es de 8.850 $ anuales. Esto significa que 8.850 $ es lo máximo que tendría que pagar de su bolsillo por servicios hospitalarios y ambulatorios en el peor de los casos.
Las características de las PPO de Medicare incluyen:
Algunos planes ofrecen la posibilidad de acudir a médicos fuera de la red a un coste más elevado.
Las primas pueden ser más asequibles en comparación con los complementos tradicionales de Medicare debido al cumplimiento de las normas y restricciones del plan.
Las prestaciones del plan de medicamentos recetados de la Parte D suelen formar parte del paquete. Cabe señalar que tener una PPO de Medicare con sólo prestaciones médicas le prohíbe tener un plan de medicamentos Parte D aparte. Para recibir cobertura de medicamentos con un plan PPO de Medicare, debe seleccionar uno que incluya un plan integrado de la Parte D.
Algunos planes pueden ofrecer prestaciones adicionales, como exámenes de la vista o descuentos en gimnasios. Ten en cuenta que puede haber limitaciones, copagos y restricciones.
Cada 1 de enero puede haber cambios en las prestaciones, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/coseguros. Es esencial revisar la carta de Notificación Anual de Cambios que envía la compañía de seguros cada mes de septiembre para determinar si es necesario realizar algún ajuste en su cobertura.
Costes del plan PPO
Al inscribirse en un plan PPO de Medicare, hay que tener en cuenta varios gastos:
- Seguirá siendo responsable del pago de la prima mensual de la Parte B de Medicare, que es de 174,70 $/mes en 2024. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las personas con ingresos más altos pueden tener que pagar más.
- Además de la prima de la Parte B, también tendrá que pagar una prima mensual por el propio plan PPO Medicare Advantage. Aunque algunos planes pueden ofrecer una prima de $0, esto puede variar de un año a otro y depende del plan específico que elija.
- A medida que reciba servicios médicos, habrá copagos de por medio. Por ejemplo, puede que tenga que pagar 20 $ por una consulta de atención primaria o 50 $ por una de especialista. Los copagos hospitalarios pueden cobrarse por días o como un copago mayor para toda la estancia. Cabe mencionar que determinados servicios, como la quimioterapia, suelen requerir un copago del 20%. No obstante, en el Resumen de prestaciones de su plan se detallan las prestaciones y copagos específicos. Su agente de seguros puede ayudarle a conocer estos detalles.
- Es importante tener en cuenta que los costes fuera de la red pueden ser más elevados y requerir una franquicia inicial en algunos casos.
- Muchos planes PPO de Medicare Advantage incluyen la cobertura de medicamentos de la Parte D, lo que significa que generalmente no tendrá ningún coste adicional por los medicamentos de la Parte D.
Medigap frente a Medicare PPO?
A la hora de decidir entre los suplementos de Medicare y los planes Medicare Advantage, como los PPO, la elección se reduce en última instancia a las preferencias personales. Los suplementos de Medicare, también conocidos como planes Medigap, cubren los gastos posteriores a Medicare y suponen un desembolso mínimo. Normalmente, no hay copagos médicos con estos planes, pero tienden a ser más caros en comparación con los planes PPO de Medicare.
Por otro lado, los planes PPO de Medicare suelen tener primas más bajas, pero requieren el uso de una red de médicos para recibir los mejores copagos. Con este plan, pagará los copagos en el momento de cada servicio, incluidas las visitas al médico, las pruebas de laboratorio, las estancias en el hospital, las intervenciones quirúrgicas, el equipo médico duradero, el diagnóstico por imagen y otros. Algunas personas optan por este plan porque la prima mensual es más baja. En última instancia, la decisión es suya.
Conclusiones:
Los planes PPO ofrecen la posibilidad de visitar a profesionales sanitarios que no pertenezcan a su red. No obstante, es importante tener en cuenta que esto puede suponerle un aumento de los gastos. Si no está seguro de si un plan PPO incluye la cobertura de la Parte D, es aconsejable que se ponga en contacto directamente con el plan para confirmarlo.
