Los planes HMO de Medicare han ganado mucha popularidad como opción de asistencia gestionada en Estados Unidos. Según la Kaiser Family Foundation, alrededor del 30% de los beneficiarios de Medicare han optado por diversos planes Medicare Advantage. El atractivo de las HMO de Medicare reside en su capacidad para ofrecer primas más bajas. En algunos planes, estas primas pueden ser incluso de 0 $. Sin embargo, es importante tener en cuenta que sigue siendo necesario inscribirse y pagar la Parte B de Medicare. Además, a menos que se trate de una urgencia, el tratamiento suele limitarse a los proveedores de la red.
Qué es una HMO de Medicare?
Las HMO de Medicare, también conocidas como planes de asistencia gestionada por Medicare, proporcionan a los beneficiarios de Medicare acceso a sus servicios de Medicare utilizando una red de médicos y hospitales para gestionar su asistencia.
La compañía de seguros ha establecido contratos con determinados médicos y facultativos de su zona para crear una red. Es su responsabilidad elegir un médico de atención primaria (PCP) que coordine su asistencia sanitaria.
Si su médico de cabecera no puede tratar un determinado problema de salud, le remitirá a un especialista de la red. Sin embargo, es posible que algunos servicios, como la atención preventiva, las mamografías y las visitas de urgencia, no requieran derivación. Además, es posible que algunos planes no requieran derivación para la atención especializada.
Es importante tener en cuenta que los planes HMO de Medicare no sustituyen a la Parte B. Para inscribirse en un plan HMO de Medicare, primero debe estar inscrito en las Partes A y B de Medicare. Además, debe residir dentro del área de servicio del plan.
Al inscribirse en una HMO de Medicare, acepta recibir los servicios sanitarios a través de la red del plan, salvo en situaciones de urgencia. Algunos planes pueden ofrecer un plan HMO-Punto de Servicio (POS), que combina elementos de los planes HMO y PPO. Con un plan POS, puede tener la opción de acudir a proveedores fuera de la red para determinados servicios sanitarios y circunstancias específicas, como cuando está de viaje. Es importante que verifique con su plan cómo funciona su función POS, ya que puede variar.
Características comunes
Las solicitudes de Medicare HMO no requieren ninguna pregunta de salud. En el pasado, los planes Medicare Advantage solían hacer una pregunta de salud, concretamente sobre la enfermedad renal terminal. Sin embargo, esta pregunta se ha eliminado.
En algunas zonas, las primas de los planes HMO de Medicare pueden ser más bajas que las de los planes Medigap. De hecho, algunos planes en determinadas zonas pueden incluso tener una prima de $0. No obstante, es fundamental que revise su carta de Aviso Anual de Cambio cada otoño, ya que las primas pueden cambiar de un año a otro. Esta carta le informará sobre los próximos cambios en el plan Medicare HMO para el año siguiente.
Con los planes HMO de Medicare, está obligado a buscar asistencia en una red local de proveedores de asistencia sanitaria y hospitales, salvo en situaciones de urgencia. Muchos planes le pedirán que elija un médico de atención primaria que pueda coordinar las derivaciones a especialistas cuando sea necesario. Algunas compañías de seguros ofrecen también planes HMO-POS, que pueden proporcionar servicios fuera de la red con copagos más elevados.
Los planes HMO de Medicare suelen incluir planes de medicamentos de la Parte D de Medicare. Es importante que compruebe el formulario de medicamentos del plan para asegurarse de que sus medicamentos están cubiertos. En cuanto al pago, deberá abonar copagos o coseguros a medida que reciba los servicios. Cada plan tiene un resumen de prestaciones en el que se indica el importe máximo que el proveedor puede cobrar por servicios específicos. Los copagos pueden variar según los servicios, como visitas al médico, análisis de laboratorio y hospitalización.
Cabe señalar que puede haber cambios anuales en el formulario de prestaciones, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/coseguros. Estos cambios suelen producirse el 1 de enero de cada año. Por lo tanto, es esencial revisar minuciosamente los cambios del plan de un año a otro.
Las HMO de Medicare suelen representar la forma más estricta de plan Medicare Advantage. Las prestaciones fuera de la red sólo se aplican en situaciones de emergencia. Todos los planes Medicare Advantage tienen limitaciones y restricciones específicas que deben respetarse.
Muchos clientes preguntan con frecuencia cuál es el mejor plan Medicare Advantage, pero la respuesta no siempre es sencilla. Seleccionar el plan Medicare Advantage más adecuado es una decisión muy personalizada. Lo que funciona perfectamente para una persona puede no ser ideal para otra, especialmente si su médico no pertenece a la red del plan. Mientras que un plan puede ofrecer excelentes precios para los medicamentos para la diabetes, puede no ser tan beneficioso para alguien con diferentes necesidades de prescripción. El primer paso para encontrar el plan adecuado es revisar sus médicos y recetas.
Medicare asigna calificaciones por estrellas a los planes Medicare Advantage, y las opiniones de los afiliados actuales desempeñan un papel importante en la determinación de estas calificaciones. Aunque la calificación de cinco estrellas es la más alta, es relativamente rara. Los planes con 3 ó 4 estrellas son más comunes. Si un plan tiene una calificación inferior a 3, está obligado a informar a sus afiliados, que tienen entonces la opción de cambiar de plan durante el año.
Conclusiones:
1.Varios planes HMO ofrecen primas asequibles, algunas incluso de 0 $.
Con los planes HMO de Medicare, no se proporcionan prestaciones fuera de la red a menos que se trate de una situación de emergencia.
3. Varios planes HMO vienen con un plan de medicamentos Parte D integrado.
4. Es esencial revisar los cambios del plan anualmente, ya que las prestaciones de su plan pueden variar de un año a otro.
