Los planes Medicare Advantage, aprobados por Medicare, son opciones de seguro médico privado que ofrecen prestaciones de las Partes A, B y D. En lugar del Medicare tradicional, las personas tienen la opción de recibir su cobertura a través de un plan Medicare Advantage, que suele incluir una red de proveedores sanitarios HMO o PPO.
Los planes Medicare Advantage ofrecen una alternativa a Medicare Original y Medigap al permitirle recibir todos los servicios de las Partes A y B a través de un único plan. Al inscribirse en un plan Advantage, Medicare pagará al plan una cantidad mensual fija por su atención, mientras que el plan asume todos sus riesgos médicos. Es importante tener en cuenta que deberá seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare mientras esté inscrito en un plan Advantage y que deberá estar inscrito en las Partes A y B de Medicare y residir en el área de servicio del plan.
Cobertura Medicare Advantage
Muchas personas que son nuevas en Medicare suelen preguntar sobre las ventajas y desventajas de los planes Medicare Advantage en comparación con Medicare Original. La forma de acceder a sus prestaciones determina en gran medida la respuesta a esta pregunta. Con Medicare Original, tendrá que pagar las franquicias y un coseguro del 20% en la Parte B. Tendrá la libertad de acudir a cualquier proveedor de asistencia sanitaria u hospital que participe en Medicare, que son la mayoría. En cambio, con un plan Advantage, utilizará la red de proveedores del plan. Cuando reciba servicios sanitarios, deberá abonar copagos. Cada plan tiene su propia estructura de gastos compartidos. Por ejemplo, puede tener un copago pequeño por una visita a un médico de atención primaria y un copago mayor por un especialista. Además, algunos planes pueden cobrar un copago hospitalario diario, mientras que otros pueden cobrar una cantidad fija durante toda la estancia.
Una de las principales diferencias radica en las modificaciones introducidas en los planes. Mientras que Medicare puede introducir pequeñas alteraciones en la franquicia de las Partes A y B, la cobertura del 20% de los servicios ambulatorios permanece constante. En cambio, los planes Medicare Advantage de la Parte C sufren cambios anuales.
Según el propio Medicare, puede haber limitaciones, copagos y restricciones aplicables, y las prestaciones, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y los copagos de cada plan pueden cambiar cada 1 de enero. Es fundamental que los afiliados revisen con diligencia los materiales del plan que se les envían cada mes de septiembre para mantenerse informados de cualquier cambio.
La creación de Medicare Advantage
Durante años, las personas cubiertas por Medicare sólo podían elegir planes Medigap. Aunque estos planes ofrecen una cobertura completa, no siempre son asequibles para todos. Por ello, algunas personas optaron por quedarse únicamente con el Medicare Original. Desgraciadamente, cuando se enfrentaban a enfermedades inesperadas, se encontraban con la carga de costosas franquicias y coaseguros que superaban sus posibilidades.
En tales situaciones, las personas pueden intentar cambiarse a un plan Medigap. Sin embargo, debido a sus nuevos problemas de salud, es posible que ya no puedan optar a la cobertura. A menudo, esto conduce a dificultades financieras e incluso a la bancarrota médica.
Afortunadamente, los planes de la Parte C de Medicare han surgido como solución a estos retos. Estos planes ofrecen opciones más asequibles sin exigir a las personas que respondan a preguntas sobre salud. Las personas que cumplen los requisitos pueden inscribirse en estos planes durante periodos de inscripción específicos a lo largo del año.
Los planes Advantage se diseñaron para incluir un límite máximo en sus gastos médicos, proporcionándole una red de seguridad para sus gastos sanitarios. Si alcanza un determinado límite de desembolso debido a un gasto sanitario importante, el plan se hará cargo y cubrirá los gastos restantes durante el resto del año (excluidos los gastos de la Parte D, que se calculan por separado). Además, los planes Advantage suelen ofrecer prestaciones más cómodas, como el plan de medicamentos de la Parte D, lo que elimina la necesidad de adquirirlo por separado.
Medicare Parte C = Medicare Advantage
Los planes Medicare Advantage, también conocidos como Parte C de Medicare, se establecieron mediante la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 y fueron promulgados oficialmente por el presidente Bill Clinton. En determinadas consultas médicas, se denominan planes de sustitución. A continuación se exponen más detalles al respecto.
El Congreso estableció este programa con la intención de ofrecer a los beneficiarios de Medicare una opción alternativa con primas más bajas en comparación con Medigap. Estos planes sirven como una opción de cobertura para las personas que perdieron su período de inscripción abierta para Medigap y ahora no pueden calificar para ella debido a condiciones de salud.
Los planes Medicare Advantage, también denominados MA, difieren de los planes Medigap. En lugar de recibir prestaciones de Medicare Original, los afiliados obtienen sus prestaciones de una compañía de seguros privada. Es importante señalar que estos planes a veces se etiquetan erróneamente como seguros sustitutorios de Medicare, un término que Medicare no respalda. Afiliarse a un plan de Medicare no sustituye de forma permanente su cobertura de Medicare, sino que significa que ha optado por recibir sus prestaciones de una compañía privada durante el resto del año natural. Si reúne los requisitos, siempre puede volver a Medicare Original durante un periodo de elección válido.
Cómo funciona
Un plan Medicare Advantage es una opción de seguro privado de Medicare que le permite recibir las prestaciones de las Partes A y B de forma alternativa. En este acuerdo, Medicare paga una cuota mensual al plan para que administre sus prestaciones de las Partes A y B.
Mientras esté inscrito en un plan Medicare Advantage, es imprescindible que siga inscrito en las Partes A y B de Medicare. Medicare paga en su nombre a la compañía del plan Advantage para que asuma su riesgo médico, que es la principal fuente de financiación de los planes Medicare Advantage.
Cuando solicite tratamiento, deberá presentar su tarjeta de identificación del plan Advantage. En lugar de facturar a Medicare Original, sus proveedores de asistencia sanitaria facturarán directamente al plan. Por este motivo, algunos proveedores se refieren a estos planes como planes sustitutorios de Medicare. No obstante, es fundamental que recuerde que siempre tiene la opción de volver a Medicare Original durante un futuro periodo de elección anual.
Reglas básicas de medicare Advantage
A la hora de elegir entre Medicare Advantage y Medigap, es importante tener en cuenta ciertas normas antes de inscribirse. Para ser elegible, debe estar inscrito en las Partes A y B de Medicare y residir dentro del área de servicio del plan. Es un error común pensar que puede darse de baja de la Parte B si opta por Medicare Advantage, pero no es así. Si se da de baja de la Parte B mientras está inscrito, se le dará de baja inmediatamente de su plan Medicare Advantage. Asegúrese de utilizar los médicos y hospitales de la red para minimizar los gastos de su bolsillo. Los planes suelen tener redes HMO o PPO, y los planes HMO de Medicare no suelen cubrir nada fuera de la red, excepto en caso de emergencia. En las redes PPO, buscar asistencia fuera de la red le supondrá gastos más elevados. Tenga en cuenta que los planes Advantage pueden requerir autorización previa para determinados procedimientos, y es posible que necesite una derivación de su médico de atención primaria antes de ver a un especialista en muchos planes HMO. Proteja su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare y no se la facilite a los proveedores de asistencia sanitaria. Si facturan a Medicare, las reclamaciones serán rechazadas, ya que deberían haber sido enviadas a su compañía de seguros Medicare Advantage para su tramitación. Recuerde dar instrucciones a sus proveedores para que facturen a su plan Medicare Advantage, ya que inscribirse en planes Advantage significa aceptar estar cubierto por el plan en lugar de Medicare Original durante el resto del año natural.
Conclusiones:
1.A pesar de inscribirse en un plan Advantage, deberá pagar una prima por la cobertura de la Parte B.
2. Es importante tener en cuenta que los planes Advantage funcionan de forma diferente a los planes Medigap, por lo que es fundamental comprender bien las diferencias entre ambos antes de inscribirse en un plan Advantage.
3. Aunque los planes Advantage pueden proporcionar prestaciones adicionales no cubiertas por Medicare Original, es esencial ser consciente de que estas prestaciones pueden modificarse anualmente.
